La endometriosis es una enfermedad compleja. Y quizá uno de los mayores retos a los que nos enfrentamos no sea únicamente diagnosticarla o tratar sus lesiones, sino comprender todo lo que ocurre alrededor de ellas.
Durante mucho tiempo hemos tendido a mirar la endometriosis principalmente desde una perspectiva anatómica: dónde están las lesiones, cuánto tejido hay afectado, qué órganos están implicados o qué tratamiento puede ser necesario.
Todo esto es importante.
Pero no siempre explica por qué dos mujeres con un diagnóstico aparentemente similar pueden presentar síntomas completamente diferentes.
Una puede tener un dolor incapacitante. Otra, lesiones similares y apenas síntomas. Una puede presentar importantes alteraciones digestivas, fatiga o migrañas. Otra puede no experimentar ninguna de estas manifestaciones.
Entonces aparece una pregunta que considero fundamental:
¿Puede la endometriosis comprenderse únicamente observando sus lesiones?
Probablemente no.
La investigación científica y la experiencia clínica nos están mostrando que la enfermedad se desarrolla dentro de un entorno biológico mucho más amplio, en el que participan el sistema inmunitario, la inflamación, las hormonas, el metabolismo, el sistema nervioso, el intestino, la microbiota, el sueño y diferentes factores ambientales.
No significa que todas las mujeres con endometriosis tengan alteraciones en todos estos sistemas.
Significa que debemos ser capaces de estudiar qué está ocurriendo en cada mujer y cómo pueden estar interactuando los diferentes mecanismos.
La endometriosis no es solamente una cuestión anatómica
La endometriosis se caracteriza por la presencia de tejido similar al endometrio fuera de la cavidad uterina.
Las lesiones son reales y tienen una importancia clínica evidente.
Pero reducir toda la enfermedad a la presencia de esas lesiones puede dejarnos sin respuesta ante muchas de las preguntas que aparecen en consulta.
¿Por qué una mujer tiene tanto dolor y otra no?
¿Por qué algunas presentan síntomas digestivos importantes?
¿Por qué algunas tienen una fatiga que condiciona su vida diaria?
¿Por qué pueden persistir determinados síntomas después de tratar las lesiones?
¿Por qué la respuesta a un mismo tratamiento puede ser diferente entre pacientes?
Estas preguntas nos obligan a ampliar la mirada.
Porque alrededor de una lesión existe un microambiente en el que participan células inmunitarias, mediadores inflamatorios, vasos sanguíneos, fibras nerviosas y hormonas.
Y todos estos elementos mantienen una comunicación constante.
De una enfermedad localizada a una red de comunicación
Quizá este sea uno de los cambios de perspectiva más interesantes.
Pasar de pensar únicamente en:
lesión → tratamiento
a comprender una red mucho más compleja:
lesión
↕
inflamación
↕
inmunidad
↕
hormonas
↕
sistema nervioso
↕
dolor
↕
intestino y microbiota
↕
metabolismo
Esto no significa que exista una única causa de la endometriosis.
La enfermedad probablemente sea el resultado de la interacción de diferentes factores genéticos, hormonales, inmunológicos, inflamatorios, ambientales y tisulares.
Tampoco significa que todas estas alteraciones estén presentes en todas las mujeres.
Precisamente ahí está la importancia de individualizar.
No necesitamos buscar una explicación universal.
Necesitamos comprender qué mecanismos tienen mayor relevancia en cada caso.
¿Qué ocurre con la inflamación?
Cuando hablamos de endometriosis, la inflamación aparece constantemente.
Y es lógico.
Las lesiones se encuentran en un entorno inflamatorio en el que participan citocinas, quimiocinas, prostaglandinas, células inmunitarias y diferentes vías moleculares.
Pero existe una diferencia importante entre que exista una respuesta inflamatoria y que esa respuesta se mantenga activada de manera persistente.
La inflamación es una respuesta biológica necesaria. Se activa para proteger y reparar.
El problema puede aparecer cuando determinados mecanismos inflamatorios no se resuelven adecuadamente.
Entonces pueden establecerse interacciones entre inflamación, inmunidad, estrés oxidativo, hormonas y sistema nervioso.
Y estas conexiones pueden ayudar a comprender por qué algunas mujeres presentan dolor persistente o una expresión clínica diferente de la enfermedad.
Por eso, quizá la pregunta no sea solamente:
¿Cuánta inflamación tiene esta mujer?
Sino también:
¿Cómo está respondiendo y resolviendo su organismo esa inflamación?
Las hormonas también forman parte de esta conversación
La endometriosis está profundamente influenciada por señales hormonales.
Los estrógenos participan en la biología de la enfermedad, pero hablar simplemente de “tener demasiado estrógeno” puede ser una simplificación excesiva.
No siempre importa únicamente cuánto estradiol encontramos en una analítica.
También importa cómo se produce, cómo se metaboliza, cómo se transforma, cómo actúa sobre los tejidos y cómo interactúa con otros mecanismos biológicos.
La señalización estrogénica mantiene además una relación estrecha con la inflamación.
Por eso podemos encontrar conexiones entre:
estrógenos ↔ inflamación ↔ metabolismo hormonal ↔ respuesta tisular
Y esto ayuda a comprender por qué dos mujeres con concentraciones séricas similares pueden presentar una experiencia biológica diferente.
El intestino tampoco funciona de manera aislada
Otra de las conexiones que merece nuestra atención es la existente entre intestino y endometriosis.
Muchas mujeres con endometriosis presentan síntomas digestivos como:
- distensión abdominal;
- estreñimiento;
- diarrea;
- dolor abdominal;
- cambios en el tránsito;
- dolor asociado a la defecación.
Pero estos síntomas pueden tener diferentes causas.
No todos significan que exista una lesión de endometriosis en el intestino.
El intestino mantiene una comunicación permanente con el sistema inmunitario, el sistema nervioso, el metabolismo, el hígado y el sistema endocrino.
Y la microbiota intestinal participa en procesos relacionados con la producción de metabolitos, la inmunidad, la inflamación, la barrera intestinal y el metabolismo de determinadas moléculas, incluidos algunos metabolitos hormonales.
Por eso, cuando hablamos de endometriosis y síntomas digestivos, no deberíamos buscar una única explicación.
Debemos preguntarnos qué está ocurriendo realmente en cada mujer.
El sistema nervioso también participa
Hay otra pieza fundamental: el sistema nervioso.
El dolor de la endometriosis no siempre depende únicamente de la cantidad o extensión de las lesiones.
La inflamación puede sensibilizar las terminaciones nerviosas.
Y cuando el dolor se mantiene durante periodos prolongados, también pueden producirse cambios en la forma en la que el sistema nervioso procesa las señales.
Esto se conoce como sensibilización periférica y central.
No significa que el dolor sea imaginario.
Significa que el dolor es un fenómeno biológico complejo en el que participan los tejidos, el sistema inmunitario y el sistema nervioso.
Por eso, una mujer puede continuar teniendo dolor incluso después de haber tratado determinadas lesiones.
La relación entre:
lesión → inflamación → sensibilización → dolor
no siempre es completamente lineal.
Y comprender esto es fundamental para entender por qué una misma enfermedad puede generar experiencias tan diferentes.
El metabolismo celular también importa
Las células necesitan energía para funcionar.
Y la investigación actual está estudiando diferentes alteraciones metabólicas relacionadas con la endometriosis, entre ellas cambios en el metabolismo de la glucosa, metabolismo lipídico, estrés oxidativo, función mitocondrial, metabolismo del hierro y producción de ATP.
Las mitocondrias no son únicamente estructuras encargadas de producir energía.
También participan en la señalización celular, el estrés oxidativo, la apoptosis, el metabolismo y la respuesta inflamatoria.
Cuando una célula vive en un entorno inflamatorio y oxidativo mantenido, su función puede verse afectada.
Esto no significa que todas las mujeres con endometriosis tengan una “disfunción mitocondrial”.
Significa que el metabolismo celular forma parte del entorno biológico que estamos empezando a comprender mejor.
El organismo tampoco está desconectado de su entorno
Nuestro cuerpo no vive aislado.
La alimentación, el descanso, el estrés, el sueño, la exposición ambiental y diferentes hábitos pueden influir sobre procesos hormonales, metabólicos, inmunológicos e inflamatorios.
Esto no significa que un determinado factor ambiental sea “la causa” de la endometriosis.
La enfermedad es mucho más compleja.
Pero sí significa que el contexto en el que vive una mujer puede formar parte de la conversación cuando intentamos comprender su experiencia de la enfermedad.
La biología no ocurre en compartimentos independientes.
La genética no lo explica todo
La genética importa.
Pero también importa cómo se expresan los genes y cómo diferentes señales pueden modificar esa expresión.
La investigación sobre epigenética está estudiando cómo factores ambientales, inflamatorios, metabólicos y hormonales pueden relacionarse con cambios en la expresión génica.
En endometriosis se están investigando estos mecanismos en procesos relacionados con:
- inflamación;
- respuesta inmunitaria;
- angiogénesis;
- metabolismo hormonal;
- supervivencia celular;
- y dolor.
Todavía queda mucho por conocer.
Pero esta línea de investigación vuelve a mostrarnos algo importante:
la enfermedad no puede reducirse a una única variable.
El sueño también forma parte de la biología
Dormir no es simplemente descansar.
Durante el sueño se regulan procesos relacionados con el metabolismo, la inmunidad, la reparación tisular, la función endocrina, el sistema nervioso y la percepción del dolor.
En mujeres con endometriosis se han descrito asociaciones entre la enfermedad y alteraciones del sueño.
Y aquí puede existir un círculo complejo:
dolor → peor sueño → mayor sensibilidad al dolor → más fatiga → peor calidad de vida
Pero también pueden existir relaciones en sentido contrario.
Las alteraciones persistentes del sueño pueden modificar diferentes procesos neuroendocrinos e inmunológicos.
Esto no significa que dormir mal cause endometriosis.
No podemos afirmarlo.
Significa que el sueño y los ritmos biológicos pueden formar parte del contexto en el que se desarrolla y se experimenta la enfermedad.
¿La endometriosis puede implicar a otros sistemas?
Esta es una pregunta que merece una respuesta especialmente cuidadosa.
No sería correcto decir que la endometriosis afecta a todo el organismo de la misma manera en todas las mujeres.
Pero tampoco parece suficiente describirla únicamente como una enfermedad formada por lesiones pélvicas aisladas.
La evidencia actual está mostrando asociaciones entre endometriosis y diferentes condiciones y sistemas, entre ellos el sistema inmunitario, el sistema nervioso, el metabolismo, el intestino, el sistema endocrino, el sueño y, en determinados estudios, la salud cardiovascular.
Estas asociaciones no demuestran necesariamente causalidad.
Y una mujer con endometriosis no tiene por qué presentar todas estas alteraciones.
Pero sí nos plantean una cuestión importante:
¿Qué ocurre cuando dejamos de estudiar cada sistema de forma completamente aislada?
No todas las mujeres necesitan la misma explicación
Esta es probablemente una de las conclusiones más importantes.
Dos mujeres pueden compartir diagnóstico y, sin embargo, presentar configuraciones biológicas diferentes.
Una puede tener como elemento predominante el dolor y la sensibilización.
Otra puede presentar una importante sintomatología digestiva.
Otra puede tener alteraciones hormonales o metabólicas relevantes.
Otra puede presentar varios de estos factores al mismo tiempo.
Y otra puede no presentar ninguno de ellos de forma significativa.
Por eso, una visión integrativa no significa estudiar absolutamente todo en todas las mujeres.
Significa saber qué estudiar, por qué estudiarlo y cómo relacionarlo con el resto de la información disponible.
La pregunta quizá no sea solamente dónde está la lesión
Durante mucho tiempo la pregunta principal ha sido:
¿Dónde está la endometriosis?
Es una pregunta necesaria.
Pero quizá no sea suficiente.
También necesitamos preguntarnos:
¿Qué está ocurriendo alrededor de esa lesión?
¿Cómo está respondiendo el sistema inmunitario?
¿Cómo se comporta la inflamación?
¿Cómo está funcionando el sistema hormonal?
¿Qué papel puede estar teniendo el intestino?
¿Cómo está respondiendo el sistema nervioso?
¿Cómo influyen el sueño y los ritmos biológicos?
¿Existe algún componente metabólico relevante?
¿Hay otros factores que puedan estar modulando la experiencia de la enfermedad?
No porque tengamos que encontrar una única respuesta.
Sino porque quizá la respuesta esté precisamente en la interacción entre diferentes mecanismos.
Comprender la complejidad para personalizar el abordaje
La endometriosis es una enfermedad compleja y heterogénea.
Las lesiones son importantes.
El diagnóstico es importante.
El tratamiento médico y quirúrgico cuando está indicado es importante.
Pero también lo es comprender a la mujer que existe detrás de ese diagnóstico.
Porque dos mujeres pueden tener endometriosis y vivirla de una manera completamente diferente.
Y cuando observamos conjuntamente anatomía, inflamación, inmunidad, hormonas, metabolismo, intestino, sistema nervioso, sueño y contexto individual, aparecen conexiones que pueden ayudarnos a comprender mejor esa diversidad.
Quizá el futuro no consista en elegir entre:
lesión o organismo.
Quizá consista en aprender a integrar ambas realidades.
Porque tratar una enfermedad compleja requiere, antes que nada, comprender su complejidad.
Y quizá ese sea uno de los siguientes grandes pasos para comprender mejor la endometriosis.
