“Me hincho muchísimo.”
“Hay días que tengo estreñimiento y otros diarrea.”
“Después de comer me encuentro peor.”
“Mi abdomen aumenta de volumen a lo largo del día.”
“Pensaba que eran solo problemas digestivos, pero también tengo endometriosis.”
Son experiencias relativamente frecuentes en mujeres con endometriosis. Y durante mucho tiempo se han considerado problemas independientes.
Pero cada vez existe más interés científico por comprender la relación entre endometriosis, intestino, sistema inmunitario y microbiota.
Esto no significa que todos los síntomas digestivos de una mujer con endometriosis tengan el mismo origen.
Tampoco significa que la microbiota sea la causa de la endometriosis.
Significa que existe una comunicación bidireccional entre diferentes sistemas que puede ayudar a explicar por qué algunas mujeres con endometriosis presentan también síntomas gastrointestinales.
Y para comprenderla necesitamos empezar por algo muy sencillo: el intestino no es únicamente un tubo digestivo.
Es también una enorme superficie inmunológica, metabólica y de comunicación con el resto del organismo.
Endometriosis y síntomas digestivos: una asociación que merece atención
Las mujeres con endometriosis presentan con frecuencia síntomas gastrointestinales como:
- distensión abdominal;
- dolor abdominal;
- estreñimiento;
- diarrea;
- alteraciones del ritmo intestinal.
En algunas pacientes estos síntomas pueden estar directamente relacionados con la localización de las lesiones, especialmente cuando existe afectación intestinal.
Pero no todos los síntomas digestivos requieren que exista una lesión de endometriosis en el intestino.
Y esta diferencia es fundamental.
Una mujer puede presentar endometriosis pélvica sin infiltración intestinal y, aun así, experimentar síntomas gastrointestinales importantes.
Esto ha llevado a investigar mecanismos que podrían conectar el aparato reproductor y el digestivo a través de vías inflamatorias, inmunológicas, neurológicas y microbianas.
El intestino y el aparato reproductor no funcionan como compartimentos aislados
Nuestro organismo no está dividido en órganos independientes que funcionan sin comunicarse.
El intestino mantiene una comunicación permanente con:
- el sistema inmunitario;
- el sistema nervioso;
- el metabolismo;
- el hígado;
- y el sistema endocrino.
Por eso, una alteración intestinal puede tener repercusiones sobre diferentes procesos del organismo y, al mismo tiempo, diferentes condiciones sistémicas pueden modificar la función intestinal.
En endometriosis, esta comunicación resulta especialmente interesante porque la enfermedad está asociada a alteraciones inflamatorias e inmunológicas.
Y el intestino constituye uno de los principales lugares donde se regula nuestra relación con el entorno.
La microbiota: mucho más que “bacterias buenas y malas”
La microbiota intestinal está formada por una comunidad enorme y diversa de microorganismos.
No existe una microbiota universalmente perfecta.
Lo importante es su composición, diversidad, funcionalidad y relación con el huésped.
Las bacterias intestinales participan en:
- fermentación de determinados componentes de la dieta;
- producción de metabolitos;
- transformación de ácidos biliares;
- interacción con células inmunitarias;
- mantenimiento de la barrera intestinal;
- metabolismo de diferentes compuestos;
- y transformación de hormonas y otras moléculas procedentes del organismo.
Por eso, cuando hablamos de microbiota no deberíamos reducir el concepto a:
“tener bacterias buenas”.
Estamos hablando de un ecosistema metabólicamente activo.
¿Qué sabemos sobre la microbiota en la endometriosis?
La investigación sobre microbiota y endometriosis ha aumentado considerablemente durante los últimos años.
Diversos estudios han encontrado diferencias en la composición microbiana de mujeres con endometriosis respecto a controles, tanto en microbiota intestinal como en otros nichos relacionados con el aparato reproductor.
Pero hay una precaución fundamental:
encontrar una asociación no demuestra que la alteración microbiana cause la endometriosis.
La microbiota puede verse modificada por múltiples factores:
- alimentación;
- medicación;
- antibióticos;
- edad;
- tránsito intestinal;
- estrés;
- enfermedades concomitantes;
- hormonas;
- y otros factores ambientales.
Además, la propia endometriosis puede modificar el entorno inflamatorio y metabólico en el que vive la microbiota.
Por tanto, probablemente exista una relación bidireccional mucho más compleja que una simple relación de causa y efecto.
El intestino también tiene una barrera
La pared intestinal no es simplemente una membrana que separa el interior del exterior.
Está formada por células epiteliales unidas mediante estructuras especializadas, entre ellas las uniones estrechas, que ayudan a regular qué sustancias pueden atravesarla.
Esta barrera mantiene un equilibrio muy delicado:
deja pasar nutrientes y determinadas moléculas,
pero limita el paso de sustancias potencialmente perjudiciales.
Cuando la función de barrera se altera, puede aumentar el contacto del sistema inmunitario con productos microbianos y otras moléculas procedentes de la luz intestinal.
A este fenómeno se le suele llamar, de forma simplificada, permeabilidad intestinal aumentada.
Pero también aquí debemos evitar afirmaciones excesivas.
No todas las personas con síntomas digestivos tienen una “barrera intestinal dañada”.
Y las técnicas para medir la permeabilidad intestinal no están incorporadas de forma rutinaria a la práctica clínica para diagnosticar endometriosis.
Lo que sí sabemos es que la barrera intestinal y la interacción microbiota-inmunidad son áreas de investigación relevantes en diferentes enfermedades inflamatorias.
¿Qué papel podría tener el sistema inmunitario?
Aquí aparece uno de los puentes más interesantes.
El intestino alberga una parte muy importante del sistema inmunitario.
La microbiota interactúa continuamente con las células inmunitarias y ayuda a modular la respuesta inflamatoria.
Cuando cambia el ecosistema microbiano, también pueden cambiar los metabolitos producidos por esos microorganismos y las señales que reciben las células inmunitarias.
En la endometriosis existe una alteración compleja de la respuesta inmunitaria, con participación de macrófagos, células NK, linfocitos y diferentes mediadores inflamatorios.
Por eso se está investigando si determinados cambios intestinales podrían contribuir a modular ese entorno inflamatorio.
Pero, de nuevo:
no podemos afirmar que una disbiosis intestinal sea la causa de la endometriosis.
La evidencia actual permite hablar de una posible interacción, no de una causalidad demostrada.
Y aquí aparece el estroboloma
Probablemente hayas escuchado hablar de la microbiota y los estrógenos.
Existe un concepto especialmente interesante para comprender esta relación:
el estroboloma.
El estroboloma es el conjunto de genes y actividades metabólicas de la microbiota intestinal relacionados con el metabolismo de los estrógenos.
Una de las enzimas más estudiadas en este contexto es la β-glucuronidasa bacteriana.
El hígado puede conjugar determinados estrógenos para facilitar su eliminación a través de la bilis y el intestino.
Una vez en el intestino, algunas bacterias pueden producir enzimas capaces de desconjugar determinados metabolitos estrogénicos.
Esto puede modificar su disponibilidad para ser reabsorbidos.
A este circuito se le conoce como parte de la circulación enterohepática de los estrógenos.
Por eso, el intestino no es un espectador pasivo del metabolismo hormonal.
Puede participar en él.
El estroboloma no significa “más estrógenos = más endometriosis”
Este punto es importante.
En redes sociales se ha simplificado mucho el concepto de estroboloma hasta convertirlo prácticamente en:
“bacterias que hacen subir los estrógenos”.
La realidad es bastante más compleja.
La microbiota participa en el metabolismo de los estrógenos, pero la concentración hormonal final depende de múltiples procesos:
- producción hormonal;
- metabolismo hepático;
- conjugación;
- circulación enterohepática;
- excreción;
- tejidos diana;
- expresión de receptores;
- y metabolismo local.
Por tanto, no podemos utilizar un análisis de microbiota para afirmar que una mujer tiene “exceso de estrógenos” ni para explicar por sí solo su endometriosis.
La relación entre microbiota y hormonas es mucho más sofisticada.
Y precisamente por eso resulta tan interesante.
El hígado y el intestino trabajan juntos
El metabolismo de los estrógenos es un proceso que involucra diferentes órganos.
El hígado participa en su transformación y conjugación.
El intestino interviene posteriormente en su eliminación y en la circulación enterohepática.
Y la microbiota puede modificar algunos de estos metabolitos.
Podemos representar el circuito de manera muy sencilla:
hígado ↔ intestino ↔ microbiota ↔ estrógenos
Y este circuito puede interactuar, a su vez, con el sistema inmunitario y el entorno inflamatorio.
Aquí empezamos a comprender por qué estudiar cada órgano de forma completamente aislada puede resultar insuficiente cuando intentamos explicar enfermedades complejas.
¿Por qué algunas mujeres tienen tanta hinchazón?
La distensión abdominal es uno de los síntomas que muchas mujeres con endometriosis describen.
Pero puede tener múltiples causas.
Puede estar relacionada con:
- tránsito intestinal;
- fermentación;
- estreñimiento;
- sensibilidad visceral;
- alteraciones de la motilidad;
- síndrome de intestino irritable;
- SIBO;
- afectación intestinal por endometriosis;
- cambios hormonales;
- o una combinación de varios factores.
Por eso, decir simplemente:
“la endometriosis produce inflamación intestinal”
es demasiado simplista.
Debemos investigar:
¿qué está provocando los síntomas digestivos en esta mujer concreta?
Y esto puede ser diferente de una paciente a otra.
Endometriosis y síndrome de intestino irritable
Esta relación merece una mención especial.
Las mujeres con endometriosis presentan una mayor frecuencia de síntomas compatibles con síndrome de intestino irritable y otras alteraciones gastrointestinales.
Esto puede generar un problema diagnóstico.
Porque algunos síntomas pueden parecer similares:
- dolor abdominal;
- distensión;
- cambios en las deposiciones;
- dolor asociado a la defecación.
Y además pueden coexistir.
Por eso, no todo dolor abdominal en una mujer con endometriosis debe atribuirse automáticamente a las lesiones.
Pero tampoco todo síntoma digestivo debe etiquetarse como “colon irritable”.
La coexistencia de diferentes procesos es posible.
Y reconocerla puede mejorar la valoración de la paciente.
El sistema nervioso también conecta intestino y pelvis
Existe otra pieza que no debemos olvidar:
el sistema nervioso.
El intestino posee una extensa red neuronal y mantiene una comunicación bidireccional con el sistema nervioso central a través del llamado eje intestino-cerebro.
Al mismo tiempo, la pelvis y los órganos reproductivos mantienen una comunicación compleja con el sistema nervioso periférico y central.
En presencia de dolor crónico puede producirse sensibilización del sistema nervioso.
Esto significa que una paciente puede experimentar una amplificación de las señales procedentes de diferentes órganos.
Por eso, intestino, pelvis y sistema nervioso no deberían interpretarse siempre como sistemas independientes.
La comunicación entre ellos puede ser relevante para comprender algunos cuadros de dolor pélvico y síntomas digestivos.
Cuando el intestino y la inflamación se encuentran
Aquí convergen varias piezas:
microbiota
↓
metabolitos microbianos
↓
barrera intestinal
↓
sistema inmunitario
↓
inflamación
Y, paralelamente:
microbiota
↓
metabolismo de estrógenos
↓
circulación enterohepática
↓
entorno hormonal
Y ambos circuitos pueden interactuar con:
sistema nervioso
↓
sensibilidad visceral y dolor
Esto no significa que exista un único “circuito de la endometriosis”.
Significa que existen múltiples vías de comunicación que pueden influirse mutuamente.
¿Debería toda mujer con endometriosis tomar probióticos?
No necesariamente.
Y aquí también debemos huir de las soluciones universales.
Los probióticos no son un tratamiento demostrado para la endometriosis como enfermedad.
La investigación sobre microbiota, probióticos y endometriosis continúa evolucionando y todavía existen importantes diferencias entre cepas, dosis, duración y poblaciones estudiadas.
Por eso, no tiene sentido convertir:
“endometriosis = probiótico”
en una recomendación general.
Lo mismo ocurre con las dietas restrictivas.
Una dieta muy limitada puede producir déficits nutricionales, aumentar la ansiedad alrededor de la comida y no necesariamente resolver el mecanismo responsable de los síntomas.
La intervención debería depender de la causa que se esté intentando abordar.
Tampoco todo problema digestivo necesita una dieta de eliminación
Este punto es especialmente importante.
Cuando una mujer con endometriosis presenta hinchazón o molestias digestivas, puede sentirse tentada a eliminar cada vez más alimentos.
Pero eliminar alimentos no significa necesariamente solucionar el problema.
Una intervención nutricional debería intentar responder primero a una pregunta:
¿qué estamos intentando modificar?
¿Fermentación?
¿Estreñimiento?
¿Una intolerancia concreta?
¿Síntomas compatibles con síndrome de intestino irritable?
¿Una alteración de la ingesta de fibra?
¿Una respuesta individual a determinados alimentos?
¿O simplemente estamos intentando reducir síntomas sin conocer todavía el mecanismo?
La nutrición puede ser una herramienta importante.
Pero funciona mejor cuando está vinculada a una hipótesis clínica razonable y se individualiza.
Entonces, ¿qué sabemos realmente?
A día de hoy podemos decir que existe una relación interesante entre endometriosis y salud gastrointestinal.
Es conocido que muchas mujeres con endometriosis presentan síntomas digestivos.
Sabemos que existe una comunicación estrecha entre intestino, microbiota, sistema inmunitario, metabolismo hormonal y sistema nervioso.
Sabemos que se han observado diferencias en determinados perfiles microbianos de mujeres con endometriosis.
Y sabemos que el estroboloma constituye una vía biológica plausible de interacción entre microbiota y metabolismo estrogénico.
Pero todavía no podemos afirmar que:
“la disbiosis causa endometriosis”.
Ni que:
“restaurar la microbiota cura la endometriosis”.
La ciencia todavía no permite hacer esas afirmaciones. Y precisamente mantener esta distinción es lo que nos permite construir una visión integrativa rigurosa.
Quizá la pregunta no sea “¿tienes la microbiota alterada?”
Quizá deberíamos empezar a hacer preguntas mucho más interesantes.
¿Cómo es tu tránsito intestinal?
¿Cómo son tus síntomas?
¿Existe estreñimiento o diarrea?
¿Hay distensión?
¿Existe dolor asociado a la defecación?
¿Qué relación tienen los síntomas con el ciclo menstrual?
¿Qué medicación has tomado?
¿Cómo es tu alimentación?
¿Existe una enfermedad intestinal diagnosticada?
¿Hay antecedentes de antibióticos?
¿Cómo está tu contexto inflamatorio?
¿Y cómo encaja todo esto con tus síntomas pélvicos?
Porque la microbiota no debería convertirse en una nueva etiqueta diagnóstica.
Debe entenderse como una parte de un ecosistema biológico mucho más amplio.
La endometriosis también puede hablar a través del intestino
Quizá por eso algunas mujeres sienten que su endometriosis “también está en la barriga”.
No necesariamente porque tengan lesiones intestinales.
Sino porque intestino, inmunidad, metabolismo hormonal y sistema nervioso mantienen una comunicación constante.
La endometriosis puede alterar ese entorno.
Y, al mismo tiempo, diferentes factores intestinales y sistémicos pueden modular el contexto en el que se desarrolla la enfermedad.
Todavía estamos aprendiendo exactamente cómo ocurre.
Pero cada vez resulta más difícil entender la endometriosis únicamente desde la pelvis.
Y quizá ahí esté una de las claves:
no mirar el intestino como un órgano aislado, sino como una pieza más dentro de la biología de la mujer.
Una mirada más amplia
No solo debemos saber si la paciente tiene endometriosis.
También puede ser relevante preguntarnos:
¿Cómo está funcionando tu intestino?
¿Cómo está interactuando tu microbiota con tu sistema inmunitario?
¿Y cómo se están metabolizando mis hormonas?
¿Cómo está respondiendo tu sistema nervioso?
Y, sobre todo:
¿cómo se relacionan todas esas piezas en tu caso particular?
Porque quizá comprender la endometriosis no consiste en encontrar un único culpable.
Quizá consiste en comprender las conexiones.
Y cuanto mejor entendamos esas conexiones, mejor podremos explicar por qué dos mujeres con el mismo diagnóstico pueden presentar síntomas completamente diferentes.
